איבחון אנשים כסובלים מהפרעות או מחלות נפשיות הוא נושא מורכב למדי. בניגוד למחלות פיסיות, שם אפשר לזהות במידה רבה של וודאות גורמי מחלה או סימפטומים פיסיים, יש בעייתיות רבה בעצם הגדרת המושג נפש, וגם הגדרה של מה יחשב הפרעה או בעייה. פסיכולוגים ופסיכיאטרים משתמשים במדריך הידוע בשם DSM כמדד האולטימטבי לסיווג מחלות נפשיות. אבל חשוב לזכור שה-DSM נוצר על ידי בני אדם וככזה, הוא חשוף להטיות שונות ובעיקר מושפע מאוד מהתרבות המערבית, ומרוח התקופה. שינויים רבים עברו על ה-DSM עם השנים, חלקם הגדול נובע לא מהתקדמות מחקרית גרידא או מהבנה טובה יותר של נפש האדם, אלא משינויים חברתיים ותרבותיים. כך למשל, המהדורה השביעית של המדריך מ-1974 הייתה הראשונה שלא סיווגה הומוסקסואליות כהפרעה, ו-10 מיליון אמריקאים הבריאו ביום אחד. בנוסף, חשוב לזכור שאין נייר לקמוס לאיבחון הפרעות נפשיות. הקריטריונים לאיבחון מחלות מבוססים על מעין "רשימות מכולת" ובהם המאובחן צריך להחזיק במספר מסוים של סימפטומים מתוך הרשימה (בדרך כלל חלק מהם הכרחיים), על מנת להיות מאובחן כסובל מהמחלה. אסור כמובן לשכוח שיש מידה רבה של סובייקטיביות מצד המטפל שקובע אם האדם סובל מסימפטום מסוים או לא.
עם הזמן, ה-DSM תפח ותפח למימדים עצומים ויותר ויותר הפרעות נפשיות נכללו בו. הדבר גורם לכך שאנשים פתאום סובלים ממחלות שבכלל לא היו מוכרות בעבר, אבל גם שהפרעות מסוימות שכן היו קיימות פתאום נהפכו נפוצות הרבה יותר. קחו לדוגמא אוטיזם. פעם הקריטריונים למציאת אוטיזם היו נוקשים יותר, בעוד הם רחבים יותר וכוללים קריטריונים רבים יותר. האם זה אומר שיש היום יותר אוטיסטים ממה שהיה לפניי 20 או 50 שנה? לא בטוח. נכון שהיום יש יותר פתיחות לאוטיזם וסביר שהיו אוטיסטים שלא אובחנו בעבר מסיבות שונות. מצד שני, קל יותר להגדיר מישהו בתור אוטיסט והמספר בהכרח גדול יותר ממה שהיה על פי הקריטריונים הישנים.
או קחו את הדוגמא של הפרעות למידה. היום יש הרבה יותר אנשים שסובלים מהפרעות למידה, החל מדיסלקציה, וכלה בהפרעות קשב שונות כמו היפראקטיביות ו-ADD. כמובן שרבים מהאיבחונים מבורכים ונובעים בין השאר מכך שאין סטיגמה לסובלים מההפרעות הללו. מצד שני, נראה כאילו היד קלה על ההדק באיבחונים הללו. אסור לשכוח שלבני אדם יש מנגוני הגנה טבעיים להתמודדות עם בעיות שונות. צריך להזהר מאוד שלא לפגוע באותם מנגנוני הגנה עדינים שהם חלק בלתי נפרד מאיתנו. בדומה למקרים של החדרת זיכרונות שווא, כך עיסוק יתר בהפרעות שונות יכולה להזיק יותר מאשר להועיל בזה שהוא מנציח את הבעייה. בזה ששמים תווית על משהו כקיים, מאוד קל למוח שלנו לחשוב שזה באמת ככה, ודי בקלות אפשר למצוא אלף ואחת הצדקות והוכחות לקיום של אותה תופעה. לעומת זאת, אם נותנים לאנשים להתמודד עם בעיות בלי תיוגים מיותרים, יש סיכוי שהם יתגברו עליה ללא צורך בעזרה חיצונית, מה שגם עוזר ביצירת מנגנון הגנה בריא יותר לטווח הארוך. לקוראים הקצת יותר מבוגרים, נסו לחשוב על הילדות שלכם. לפני 20 שנה ומעלה, כאשר מעט מאוד הפרעות קשב אובחנו אצל ילדים. אני מניח שרבים יכולים לחשוב על כל מיני התנהגויות שהיו חלק בלתי נפרד מכם בגיל הילדות, ושהיום היו מאובחנות כהפרעות קשב שונות. האם חוסר האיבחון פגם בכם? אני מניח שבחלק מהמקרים התשובה שלילית. אני לא בטוח שכיום, איבחון ילדים כבעלי הפרעות למידה, עוזר להתמודד עם הבעייה טוב יותר מאשר חוסר איבחון. ילדים הם היפר אקטיביים מטבעם ולפעמים נדמה שיותר נוח לנו לסווג אותם כסובלים מבעייה כלשהיא, במקום לנסות לתת להם להם להתמודד עם האתגרים השונים לבדם. רק כשהבעיות חוזרות ונישנות ולא נראה שהם מצליחים להתמודד איתם, או אז הגיוני לפנות לעזרה מקצועית.
האם העובדה שיש יותר איבחונים היום אומרת שיש יותר בעיות היום מאשר לפני 100 שנה למשל? והאם האיבחונים הללו באמת גורמים לאנשים לחיות טוב יותר עם עצמם מאשר בעבר? אני לגמרי לא בטוח. חברות של ציידים לקטים למשל שבהן לא קיימת מערכת כל כך מסועפת של איבחונים וטיפולים נפשיים לא נחשבות לפחות בריאות נפשית מחברות מערביות. אולי יש בהם פחות בעיות מכיוון שחלק מהבעיות בחברה שלנו נובעות מחוסר אדפטציה שהיא אינהרנטית לחיים בחברה המודרנית, נושא שהרחבתי עליו בעבר, אבל לא סביר שיהיו הבדלים כל כך קיצוניים ולדעתי חלק מההבדל נעוץ בתרבות האיבחונים והטיפולים הנפשיים של החיים בחברה המערבית.
למה אני מספר לכם את כל זה? מכיוון שלא מזמן הופיעה כתבה מעניינת בסיינטיפיק אמריקן שטוענת שזה בדיוק מה שקורה היום עם הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD), בעיקר כזו שמופיעה כתוצאה ממלחמה, ושאיבחון יתר שלה גורם יותר נזק מאשר תועלת לחיילים.
הפרעת דחק פוסט טראומטית בעייתית בשני מובנים. ראשית, ממש לא ברור אם האיבחון שלה שונה מזה של דיכאון או חרדה, מלבד העובדה שהיא מתרחשת רק במצבים טראומטיים ספיציפיים (ראו להלן). דבר שני, כל מה שכתבתי על איבחונים ב-DSM, קיים בצורה מוקצנת בנוגע ל-PTSD. PTSD לא הייתה קיימת למעשה כמחלה נפרדת עד סוף שנות ה-70, ונוצרה במידה רבה בגלל לובי חזק של חיילים שחזרו מוייטנאם, שלא נפגעו פיסית בקרב אבל רצו הכרה כנפגעי קרב, בעיקר לצרכי ביטוח ותשלומי פיצויים (למעשה, במקור היא נקראת Post-Vietnam Syndrome). דיווחים על מצוקה נפשית שנובעים מקרבות במלחמה נמצאים כבר בכתבי יוון העתיקה, כולל בקרב מרתון המפורסם. במלחמת העולם הראשונה חיילים רבים שחזרו מהקרבות וסבלו מבעיות נפשיות סווגו כסובלים מהלם קרב (shell shock), ולאחר מלחמת העולם השנייה קראו לתופעה עייפות קרב (battle fatigue). אבל את הדחיפה העיקרית להכרה בתופעה כמחלה קלינית, נתנה כאמור מלחמת וייטנאם שלאחריה נכנס המושג PTSD למדריך הסיווגים DSM. האירוניה היא, שיתכן שהמלחמות הנוכחיות שארה"ב מעורבת בהן בעירק ואפגניסטן, יובילו לשינוי הגדרת ה-PTSD, למרות שסביר שיהיה כמעט בלתי אפשרי לבטלו כליל כמחלה נפרדת, בגלל ההשלכות מרחיקות הלכת שיש לנושא על ביטוחים רפואיים.
הבעייה העיקרית היא עם מה שנקרא "תרבות" ה-PTSD וקיימת בצורה החזקה ביותר בארה"ב. נתחיל מהברור מאליו. חיילים רבים החוזרים משדה הקרב סובלים כדבר שבשגרה מתופעות שונות כמו נדודי שינה, או סיוטים בלילה. התופעות הללו אינן מוטלות בספק. הבעייה מתחילה מארגוני חיילים שונים שאמורים לדאוג לרווחת החיילים. אותם אירגונים דוחפים חיילים רבים לחשוב שהם סובלים מ-PTSD וקובעים בצורה גורפת שרבים מהם אכן סובלים מהמחלה על סמך זיכרונות קשים או כל סימן של מצוקה שהם מראים. הרבה פסיכולוגים ופסיכיאטרים שבודקים את אותם חיילים לא מפרידים בין מי שסובל מחרדה, דיכאון, או הלם תרבותי מהניסיון לחזור לחיים נורמליים, מאלו שבאמת סובלים מ-PTSD. רבים מהסימפטומים שקשורים ל-PTSD הם תגובות נורמליות למצב לא פשוט שבא להתמודד עם מאורעות המלחמה והחזרה הביתה. סיווג של חיילים כאלו כסובלים מ-PTSD מתברר במקרים רבים כנבואה שמגשימה את עצמה. ברגע שנכנסים לטיפול במחלה, קל מאוד למצוא סימפטומים שיצדיקו את זה שהיא קיימת, ומכאן קלה הדרך שאנשים באמת ובתמים ירגישו שיש להם הפרעת דחק פוסט טראומטית. מעבר לכך, בזה שאנשים שסובלים מהפרעות אחרות מסווגים כחולים ב-PTSD, הטיפול בהם יהיה לקוי.
הקריטריון הראשוני לקיומו של PTSD הוא קיומה של טראומה. זה נראה משהו טריוויאלי, אבל איך אפשר לדעת אם מישהו סובל מטראומה או לא? אנשים שונים שנמצאים בסיטואציה דומה יכולים לחוות את הדברים בצורה שונה מאוד, ועצם תאור הארוע לא בהכרח עוזר לנו להבחין ביניהם. על פי המהדורה האחרונה של ה-DSM, הפרעת דחק פוסט טראומטית מאופיינת בתגובה של פחד, חוסר אונים או אימה, מארוע טראומתי. טראומה מוגדרת כמצב שבו אדם נכח, חווה, ראה או השתתף בארוע שמערב מוות או פציעה חמורה (או שמוות או פציעה כזו הם אפשרות ממשית). בנוסף, חייבים להופיע סימפטומים נוספים כמו לחוות מחדש את הארוע דרך סיוטי לילה או פלאשבקים, נסיגה או חוסר תחושה, עצבנות וחוסר מנוחה, נדודי שינה, חרדה, חוסר ריכוז, תוקפנות – כל אלה למשך יותר מחודש, ובצורה שמשבשת את החיים ופוגעת ביחסים החברתיים עם אחרים ובתיפקוד היומיומי.
הבעייה עם ההגדרה הזו היא כפולה. PTSD היא הפרעה ייחודית בכך שהיא מוגדרת על ידי קיומו של ארוע חיצוני. כשה-PTSD התווסף לראשונה ל-DSM ב1980, לא הייתה קיימת מחלוקת בקשר לאמיתותם של ארועים כאלה, אבל כפי שכתבתי על זה פעמים רבות בעבר (כאן למשל), הזיכרון האנושי גמיש, מתעתע ובר עיצוב, ואי אפשר לסמוך עליו כמקור מהימן של מידע. מחקר שנעשה על חיילים אמריקאים שחזרו ממלחמת המפרץ הראשונה ב-1991, תשאל אותם לגבי החוויות הטראומטיות שלהם משדה הקרב חודש לאחר חזרתם מהמלחמה, ושוב לאחר שנתיים. לאחר שנתיים, 70% מהחיילים דיווחו על אירועים טראומתיים כמו מותו של חייל או פציעות חמורות, שלא דיווחו עליו בדיווח הראשוני. 24% מהחיילים דיווחו על שלושה אירועים כאלו ויותר. החיילים שדיווחו על "זיכרונות" חדשים הם אלו שהייתה להם נטייה גדולה יותר לדווח סימפטומים של תיסמונת דחק פוסט טראומטית. Richard McNally, אחד החוקרים הבכירים בתחום הטראומה וגם בנושא זיכרונות השווא, סבור שחיילים מייחסים סימפטומים של חרדה, דיכאון וכו', לזיכרון שמקבל משמעות חדשה ובמקרים רבים מזויף, על מנת ליצור סדר חדש והגיוני בחייהם.
בעייה נוספת היא שקשת הסימפטומים המתוארת כאן מאפיינת גם הרבה הפרעות אחרות, והן יכולות להופיע אצל אנשים שבכלל לא סבלו מטראומה. מחקרים שנעשו מצאו שקשה מאוד להבחין בין מי שסובל מטראומה למי שאובחנו כסובלים מדיכאון קליני למשל (מחקר כזה מתואר בפירוט כאן). קשה מאוד לבודד את האנשים שסבלו בוודאות מטראומה, ואם אי אפשר לאבחן אותה בוודאות כיצד ניתן לטפל בה ביעילות? על מנת לסבך אך העניינים עוד יותר, מחקרים מראים שחיילים שסבלו מפגיעות ראש כתוצאה מפיצוץ, סובלים מסימפטומים זהים כמעט לחלוטין לאלו של PTSD.
חזרה ממלחמה היא ללא ספק מאורע לא פשוט. כמעט בלתי אפשרי לחזור לחיים שהיו למנת חלקו של החייל לפני היציאה למלחמה. החוויות של המלחמה עמוקות ודורשות עיבוד, העבודה שהחיילים עבדו בה אולי לא קיימת יותר, יחסים עם בן או בת הזוג אינם כמו שהיו בעבר, וכו'. חוקרי PTSD מציעים להסתכל על החזרה לשגרה לא כניסיון להתגבר על הפרעה פוסט טראומטית אלא כחלק מחוויה נורמלית, גם אם לא פשוטה, לחזור לחיים נורמליים ולהחלמה ממאורעות המלחמה. המאבק על צימצום ההגדרה של הפרעה פוסט טראומטית נמצא כרגע במלוא עוזו מכיוון שבשנת 2012 אמורה לצאת הגירסה החדשה של ה-DSM. המאבק הוא בחלקו הגדול כלכלי, תרבותי ואפילו פוליטי. PTSD קיים ללא ספק, ומי שסובל ממנו צריך לקבל את הטיפול המתאים, אבל התרבות שרואה בטראומה חזות הכל, והאובססיה שיש לנו עם טראומות יכולות לגרום לשיבושים קשים בחיי אנשים שלא לצורך ויש לקוות שנחזיר את הטראומה למימדים קצת יותר פרופורציונליים.