חוסר המדעיות של הפסיכולוגיה הקלינית

אני מודע לך שהכותרת שנתתי לפוסט חריפה למדי ועם זאת, היא חייבת להאמר. חלקים גדולים מהטיפולים שמבוצעים על ידי פסיכולוגים קליניים אינם מבוססים מדעית. יש סיכוי גבוה שאם אתם בטיפול פסיכולוגי, הטיפול שאתם מקבלים הוא פסבדו מדעי בחלקו או אפילו רובו. ולא, אני לא מתכוון לטיפולים שנעשים על ידי אנשים שקוראים לעצמם מטפלים כמו מטפלים אלטרנטיביים, מאמנים, וכו' שם חוסר המדעיות ברור לכל. אני מדבר על המיינסטרים של טיפולים פסיכולוגים, פסיכותרפיסטיים שקיבלו את ההכשרה שלהם במסלולים היוקרתיים של הפסיכולוגיה הקלינית. אני בעיקר מכוון לטיפולים הנקראים פסיכודינמיים, על נגזרותיהם השונות, ופחות על טיפולים קוגנטיביים-התנהגותיים (ועל כך בהמשך).

בניסוח אחר של הדברים, אם אתם סובלים מסכרת ופונים לרופא. הסיכוי שהוא יטפל בכם על פי מיטב המחקר המדעי האחרון הנוגע לסכרת גבוה מאוד. בניגוד לכך, אם אתם סובלים מדיכאון ותלכו לטיפול פסיכולוגי, יש סיכוי גבוה שהטיפול שתקבלו לא יהיה מבוסס על מיטב המחקר המדעי בנושא. זו המסקנה המרכזית ממחקר מקיף ביותר שנמשך שנתיים וכלל סקירה של אמונות ושיטות טיפול מקובלות של מאות פסיכולוגים קליניים. המחקר הזה מעורר גלים בקרב פסיכולוגים ופסיכותרפיסטיים, בעיקר אלו שחשים מאוימים מהמסקנות שלו.

נגעתי בנושא חוסר המדעיות של הפסיכולוגיה הקלינית מספר פעמים בעבר (ראו למשל את הפוסט כמה הירהורים על מצב הפסיכולוגיה המודרנית), ועכשיו נקרית בפניי הזדמנות נוספת לעסוק בנושא בעקבות המאמר החשוב שפורסם לפני כחודשיים. המאמר פורסם בכתב העת היוקרתי Psychological Science in the Public Interest שיוצא מטעם ה-APS (ראשי תיבות:Association for Psychological Science), על ידי טימותי בייקר, ריצ'ארד מקפל וורדה שוהם (ישראלית לשעבר).

קצת רקע כללי על הנושא והאגודה. ה-APS היא אגודה שהוקמה לפני 20 שנה על ידי פסיכולוגים שהיו חברים בארגון הפסיכולוגים האמריקאי APA (ראשי תיבות: American Psychological Association), ושלא היו מרוצים מחוסר המדעיות של חלקים מרכזים מהפסיכולוגיה, ובעיקר מהדומיננטיות של פסיכולוגיה קלינית באגודה, משהו שקיים עד היום ומחלחל לציבור הרחב. רוב ההדיוטות שאין להם נגיעה ישירה לפסיכולוגיה, ומכירים אותה רק מכתיבה פופולארית, עורכים גזירה שווה בין הפסיכולוגיה לפסיכולוגיה קלינית עד כדי זיהוי מוחלט של הפסיכולוגיה עם הפסיכולוגיה הקלינית בלי להכיר תתי תחומים אחרים שלה. ה-APS שם לו למטרה לקדם את החקירה המבוססת מדעית בפסיכולוגיה, וכתבי העת שהוא מפרסם נחשבים כיום למובילים בתחום ומהיוקרתיים שבהם.

המחקר הנוכחי מתייחס לפסיכולוגים קליניים בארה"ב וכולל גם ביקורת חריפה על תוכניות הלימוד לפסיכולוגיה שנהוגות שם. אפשר לומר בביטחון די גדול שמה שנכון לגבי האמריקאים נכון גם בארץ. תוכניות הלימוד בארץ מבוססות בעיקר על תוכניות הלימוד בארה"ב (למרות שבארץ המסלולים הם לרוב רק לתואר שני ולא לדוקטורט כמו שם), ורבים מהפסיכולוגים הקלינים שעוסקים במקצוע בארץ קיבלו את הכשרתם בארה"ב.

לפני שאני פונה לדברים הכתובים במאמר, הערה חשובה. כבכל מחקר מקיף מדובר בהכללות. אין זה אומר שהדברים הנכתבים במאמר תקפים לכל הפסיכולוגים ובוודאי יש פסיכולוגים מעולים שמבססים את העבודה שלהם על המחקר המדעי העדכני. עם זאת, התופעה של חוסר המדעיות בפסיכולוגיה הקלינית גורפת למדי והדברים האמורים מאפיינים חלקים מאוד נרחבים שלה. מכיוון שבריאות הנפש היא נושא חשוב מאוד בחברה המודרנית, ומיליוני אנשים מטופלים על ידי פסיכולוגים (למה זה כך, זו שאלה נפרדת שאני לא נכנס אליה כאן), חשוב להביא את הדברים.

הפסיכולוגיה הקלינית כמדע או אמנות?

מהן הטענות המרכזיות שמעלים בייקר ועמיתיו במאמרם כנגד הפסיכולוגיה הקלינית? הם מתחילים בכך שהם מקבילים את מצב הפסיכולוגיה הקלינית והפסיכותרפיה היום, למצבה של הרפואה לפני 100 שנה. במשך כמעט 2000 שנה ההתייחסות לרפואה הייתה כתערובת בין מדע לאמנות. עד המאה האחרונה רופאים הונחו בעיקר על ידי האינטואיציה שלהם והמסורת של המקצוע. כמעט ולא הייתה הסתמכות על מחקרים מדעיים. מרפאים שונים השתמשו באופן קבוע בתרופות אליל שלא רק שלא היו אפקטיביות, אלא גם גרמו נזקים לחולים במקרים רבים. דוגמא נפוצה לכך היא הקזת דם לחולים בשלל מחלות, פרקטיקה שהייתה מקובלת במשך מאות שנים.

עכשיו, הטענות כלפי פסיכולוגים אינן מרחיקות לכת עד כדי כך. פסיכולוגים אינם מזיקים בצורה כל כך חמורה. עם זאת, הדינמיקה של פסיכולוגים קליניים רבים דומה. פסיכותרפיסטיים רבים מדווחים בגלוי שמחקרים מדעיים לא רלוונטיים לטיפולים שלהם. רובם מספרים שהניסיון הקליני שלהם והתובנות שהם קיבלו במהלך העבודה הם אלו שמנחים אותם בבואם לטפל באדם מסוים. הם לא משתמשים בשיטות שנמצאו תקפות מבחינה מדעית ויעילות ביותר לטיפול, ואפילו מודים בצורה גלויה שההכשרה המדעית שלהם מועטה.

לדוגמא, 15% בלבד מהפסיכולוגים מדווחים שהם מיישמים צורת טיפול שנקראת תרפיית חשיפה (exposure therapy) בטיפול בהפרעות דחק פוסט טראומטיות (PTSD). זוהי שיטת טיפול קוגנטיבית-התנהגותית שבהן מטופלים הסובלים מהפרעת דחק פוסט טראומטית מאומנים לדמיין או לחוות סיטואציות וגרויים המעוררים חרדות (כמו למשל אירועים טראומטיים) עד שבמשך הזמן החרדות שלהן שוככות. זוהי שיטה מוכחת לטיפול מהיר בטראומות, אבל בסקר שנעשה לאחרונה בארה"ב בקרב פסיכולוגים קליניים, 7 מתוך 10 קלינאים לא אומנו כלל להשתמש בה. הנתק הזה, בין מה שמחקרים מדעיים מראים לבין שיטות הטיפול שפסיכולוגים קליניים משתמשים בפועל קיים בקשת רחבה של בעיות כמו דיכאון, הפרעות אובססיביות קומפלסיביות, התמכרויות שונות ולמעשה כמעט כל בעייה נפשית שניתן להעלות על הדעת. השורה התחתונה היא שלמטופלים אין שום ביטחון שהטיפול שהם יקבלו יהיה מבוסס מדעית ורוב הסיכויים שלא יקבלו טיפול כזה, למרות קיומן של שיטות מדעיות בדוקות לטיפול בבעיות שלהם.

טיפול קוגנטיבי-התנהגותי (Cognitive Behavioral Therapy)

כשמדברים על שיטות טיפול מדעיות יותר, כמעט תמיד מתכוונים לשיטות טיפול קוגנטיביות-התנהגותיות. באופן גס, אפשר לומר שהשיטות המסורתיות לטיפול ואלו שהן פחות מדעיות כמו פסיכואנליזה או פסיכודינמיקה מתמקדות בעיקר באירועים מהילדות, יחסים עם ההורים, וכו'. מעבר לעובדה שהנחות היסוד של הטיפולים הללו, למשל קיומו של לא מודע, מעולם לא הוכחו או נמצאו להן תמיכה מדעית, הטיפולים נוטים להיות ארוכים מאוד (לפעמים שנים), כוללניים ביותר, וכאלו שמתרכזים בסך החוויות והאישיות של המטופל. טיפולים אלו נוטים להתנהל על ידי שיחות בין המטפל למטופל שהרבה פעמים נוטות להיות לא ממוקדות בפתרון בעיות.

לעומת זאת, טיפולים התנהגותיים-קוגנטיביים מטפלים בבעיות ספציפיות. הם לא מתיימרים לטפל במכלול האישיות או הבעיות של אדם מסוים, אלא בבעייה מסוימת ויודעים טוב מאוד איך לעשות את זה. טיפולים כאלו כמעט לא מתרכזים בחקירה של העבר והם עובדים באופן כללי על שינוי דפוסי החשיבה של המטופל. הטיפולים הללו מאוד ממוקדים, באים עם סט ספציפי של הנחיות או פעולות שצריך לבצע וגם מאוד אקטיביים בהשוואה לטיפולים הפסיכודינמיים (לרוב הם דורשים תרגולים מחוץ למסגרת הטיפול). אה, הם גם הרבה יותר קצרים. לרוב מדובר בטיפול שאורך מספר חודשים מועט, כשידוע בבירור מה קורה בכל פגישה. הטיפולים הקוגנטיביים-התנהגותיים התגלו כמאוד אפקטיביים כנגד דיכאון, פוביות, התקפי חרדה, בולימיה, הפרעות טורדניות וכפייתיות (אובססיביות קומפלסיביות), הפרעות דחק פוסט טראומטיות, ואפילו יעילים כנגד סכיזופרניה (מאפשרים תפקוד יומיומי טוב לסובלים מהמחלה). לא רק שטיפולים אלו יעילים יותר בהשוואה לטיפולים הדינמיים המסורתיים, אלא שהם גם עומדים היטב בהשוואה לתרופות. הם מחזיקים מעמד זמן ארוך יותר והסיכוי לרגרסיה וחזרה למצב הקודם קטנים יותר.

חלק ניכר מהפסיכולוגים שאינם אמונים על שיטות הטיפול הקוגנטיביות-התנהגותיות נוטים להיות חשדניים מאוד כלפי מדע בכלל, ובאופן ספציפי כלפי חקירה מדעית של טיפולים פסיכלוגים. אין להתפלא אם כך,  שהם נרתעים מליישם מחקרים מדעיים רלוונטיים בזמן הטיפול. אחת הבעיות המרכזיות בנכונות של פסיכולוגים להכיר בזה שיש בכלל בעייה עם הטיפולים הלא מדעיים שהם מבצעים, היא חוסר היכולת להעריך בצורה אובייקטיבית עם הטיפול הצליח. כששואלים פסיכולוגים רבים לגבי הצלחת הטיפול שלהם, רבים ידווחו על הצלחות מרשימות. הבעייה היא שאלו הן עדויות סובייקטיביות ואנקדוטיות שמבוססות על חוויות של מטפלים ומטופלים שאינן קבילות מדעיות ולכן אי אפשר להתבסס עליהן. למעשה, מחקרים מראים שבערך שליש מהאנשים שסובלים מבעיות שונות ירגישו הרבה יותר טוב אחרי תקופה מסוימת, בלי קשר לסוג הטיפול שעברו או אם בכלל עברו טיפול פסיכולוגי כלשהוא. פסיכולוגים שונים מכירים את הסטטיסטיקות הללו ומשתמשים בהם כ"הוכחה" שהטיפול שלהם עובד. אבל רק מחקרים קפדניים יכולים להבחין בין טיפולים שעובדים לאלו שלא, ורוב הטיפולים הקוגנטיבים-התנהגותיים מראים שיפור בהשוואה לסוגי טיפול אחרים או לחוסר טיפול.

חמור מכך, רוב הפסיכולוגים אינם מסוגלים לתת למטופלים שלהם הערכה עד כמה הטיפול שהם נותנים להם עומד בהשוואה לטיפולים אחרים, או אפילו את סיכויי ההצלחה של הטיפול או את משכו. האם הייתם מוכנים ללכת לרופא שלא מסוגל להעריך את יעילות הטיפול שלו, סיכויי ההצלחה שלו, לתת לכם מסגרת זמן שבו הוא יטפל בכם, או שיפרט בפניכם את היתרונות והחסרונות של הטיפול ביחס לטיפולים האחרים הקיימים? למטופל אין שום מושג אם המטפל שלו מיודע לגבי המחקרים המדעיים העדכניים או אם הוא בכלל משתמש בכלים מדעיים בזמן הטיפול.

חשוב גם לומר בריש גלי. למדע אין תשובות להכל והוא לא מתיימר לכך. הגיוני שהמדע לא יכול לספק תשובות לכל הבעיות שאנשים פונים בגללן לפסיכולוג. כשהולכים לרופא, פעמים רבות הוא יודה שאין לו טיפול מתאים. זה יכול לקרות במקרה קל כמו נזלת שאין לה תרופה, או במקרים קיצוניים כמו סרטן סופני. האם מישהו אי פעם נתקל בפסיכולוג קליני פסיכודנימי שיודה שהוא לא יכול לעזור למטופל שהגיע אליו? אני בספק רב. להפך, נראה שככל שהבעייה קשה יותר, מורכבת יותר (ובמקרים רבים עמומה וכללית) ופחות ברת פיתרון, כך הטיפול רק מתארך ומתארך. קצת צניעות והרבה פחות יומרנות לא תזיק כשניגשים לפתור בעיות נפשיות מסובכות. דווקא מתוך ההכרה שהמדע מוגבל בתשובות שהוא מסוגל לצאת, צריכה לצאת הבשורה של הפסיכולוגיה הקלינית. עדיף שפסיכולוגים יטפלו בצורה יעילה בבעיות שהמדע כן מציע להן פתרונות, גם אם הן מוגבלות במספרן ומאוד ספציפיות, וימנעו מטיפולים שלא עוזרים ופיתוח האשלייה אצל מטופלים שאפשר לטפל בהכל.

כשלוחצים פסיכולוגים לפינה ומראים להם נתונים ששיטות הטיפול שהם משתמשים בהן לא עובדות, רבים מהם יאמרו שהם יודעים הרבה יותר מהמדע מה עובד ומה לא. מחקר מקיף ביותר שכלל 150 אלף מטפלים, רובם פסיכולוגים קליניים, הראה שהיה רוב מכריע בין אלו שהעניקו משקל שווה לחוויות האישיות שלהם בטיפול ולמחקרים מדעיים רלוונטיים. סקר אחר שנעשה לא מזמן מצא שבקרב 591 פסיכולוגים קליניים שמטפלים בקליניקהה פרטית, רובם מייחס חשיבות גדולה לניסיון שלהם ושל מטפלים אחרים מאשר למחקר המדעי העדכני, בקביעת דרך הטיפול של המטופל.

מה הפתרון?

הפתרון לפי בייקר ושותפיו הוא לחולל מהפיכה בצורה ההכשרה של פסיכותרפיסטים. עיקר הבעייה נובע מהכשרה לקויה של תלמידי פסיכולוגיה קלינית בלימודים מתקדמים. כבר בשלבי הסינון הראשוניים, מסלולי פסיכולוגיה קלינית מקבלים לשורותיהם סטודנטים חסרי רקע מדעי מתאים, ובמהלך הלימודים אין דגש על הכשרה מדעית וחשיפה למחקרים המדעיים הרלוונטיים ביותר לטיפול פסיכולוגי. בהרבה מאוד תוכניות, עדיין ניתן דגש גדול מדי על שיטות טיפול פסיכואנליטיות, למרות שלהנחות היסוד הפסיכואנליטיות אין שום ביסוס מדעי (במאמר מוסגר אומר שפרויד בהחלט היה פורץ דרך, אלא שהוא צריך להלמד כיום בקורסים שנוגעים להיסטוריה של הפסיכולוגיה ולא כאחד ששיטות הטיפול שלו עדיין רלוונטיות).

סטודנטים רבים אינם יודעים לקרוא מאמר ומחקרים מדעיים בצורה נכונה, לא יודעים לשקול את הממצאים המדעיים הרלוונטיים ואת החשיבות שלהם לטיפול, לא כל שכן לתרום מחקרים מדעיים משל עצמם. המהפיכה בלימודי הפסיכולוגיה הקלינית צריכה לכלול פיקוח אדוק יותר על תוכניות הלימוד, עם דגש נרחב על הבנה מדעית ושימוש במחקרים מדעיים. בארה"ב, רוב התוכניות של פסיכולוגיה קלינית הן תוכניות לדוקטורט אלא שיש הבדלים גדולים בהכשרה של הסטודנטים. עיקר ההבדלים נובעים מההבדלים בין תוכניות שמעניקות Ph.D. לאלו שמעניקות תארי Psy.D. כשהאחרונות הרבה פחות סלקטיביות בבחירת הסטודנטים שמתקבלים אליהן, הרבה פחות מדעיות, וסטודנטים מהתוכניות הללו נוטים לפרסם פחות בכתבי עת מדעיים ולהצליח פחות במבחני ההסמכה כפסיכולוגים קליניים. המהפיכה המוצעת דומה לזו שהתרחשה עם הרפואה לפני 100 שנה. גם אז לא היה פיקוח גדול על תוכניות הלימוד, ורופאים יצאו מהלימודים עם ידע משתנה בהתאם למקום הלימוד שלהם. בסופו של דבר היה צורך לבטל מסלולים פחות מדעיים ולחזק את המסלולים המדעיים יותר וזה גם מה שצריך להתרחש עם הפסיכולוגיה הקלינית.

כמובן שלכל הנושא יש השלכות כלכליות אדירות. אם טיפול קוגנטיבי-התנהגותי לוקח זמן מועט יחסית והוא יעיל לאורך זמן, החיסכון הכספי הוא עצום. זה נכון גם למטופלים שלא נדרשים לשלם סכומים גדולים לפסיכולוגים לאורך זמן, וגם לחברות הביטוח שנדרשות לממן טיפולים כאלו. בעיקר זה יכול לחסוך הוצאות גדולות על תרופות פסיכיאטריות (שבשום אופן לא צריך לבטל אותן לגמרי. הכל תלוי בבעייה ובדרכים היעילות ביותר לטפל בה בטווח הקצר והארוך). אבל השורה התחתונה היא זו המעציבה: יש יותר מדי אנשים שלא מקבלים טיפול הולם לבעיות שלהם גם כשטיפול כזה קיים, והם מבזבזים זמן וכסף על טיפולים לא יעילים. ראוי שהמצב הזה ישתנה במהירות.